每經(jīng)記者｜袁園    每經(jīng)編輯｜張益銘    

從動(dòng)輒數(shù)百萬元的“網(wǎng)紅”百萬醫(yī)療險(xiǎn)，到覆蓋全民的普惠型惠民保，短期健康險(xiǎn)早已深入尋常百姓家，成為保險(xiǎn)業(yè)服務(wù)大眾健康保障的重要載體。這份健康保障的“成色”究竟如何？通過綜合賠付率這面“鏡子”可窺出一二。

近期，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者統(tǒng)計(jì)了2025年保險(xiǎn)公司短期健康險(xiǎn)的綜合賠付率數(shù)據(jù)。131家險(xiǎn)企披露的信息顯示，行業(yè)中位數(shù)僅為41.73%，平均值為41.72%，但相較于2024年，行業(yè)中位數(shù)有所上升，且極端值數(shù)據(jù)減少，但整體來看，行業(yè)綜合賠付率水平仍較低。

“從行業(yè)長期健康發(fā)展的角度來看，綜合賠付率在70%是相對(duì)合理的區(qū)間。如果賠付率過低，說明保費(fèi)中用于實(shí)際保障的比例偏低，消費(fèi)者可能感到“保障價(jià)值不足”，影響行業(yè)信任度和產(chǎn)品可持續(xù)性；若賠付率過高，則可能導(dǎo)致經(jīng)營不穩(wěn)，影響保險(xiǎn)公司持續(xù)經(jīng)營能力?！北本┐髮W(xué)應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)博士后、教授朱俊生對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，基于商業(yè)健康險(xiǎn)的經(jīng)營邏輯，在合理費(fèi)用結(jié)構(gòu)下，將綜合賠付率逐步提升至約70%，既能增強(qiáng)消費(fèi)者的保障獲得感，也能在可控費(fèi)用水平下維持公司盈利能力，形成健康、可持續(xù)發(fā)展的行業(yè)模式。

超六成險(xiǎn)企綜合賠付率不超50%

短期健康險(xiǎn)主要是指保險(xiǎn)期間為一年及以下、不保證續(xù)保的健康險(xiǎn)，常見的產(chǎn)品有百萬醫(yī)療險(xiǎn)、一年期重疾險(xiǎn)等。綜合賠付率是評(píng)估保險(xiǎn)公司盈利能力和風(fēng)險(xiǎn)控制能力的重要指標(biāo)，可通俗理解為：在保險(xiǎn)公司收到的保費(fèi)中，實(shí)際用于理賠的金額所占比例。其嚴(yán)格的計(jì)算公式是：（再保后賠款支出+再保后未決賠款準(zhǔn)備金提轉(zhuǎn)差）÷再保后已賺保費(fèi)。未決賠款準(zhǔn)備金提轉(zhuǎn)差則可理解為本年度為賠付發(fā)放的準(zhǔn)備金與去年末尚未結(jié)案的賠款準(zhǔn)備金的差額。

根據(jù)2021年發(fā)布的《關(guān)于規(guī)范短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知》，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)每半年在公司官網(wǎng)披露一次個(gè)人短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)整體綜合賠付率指標(biāo)。其中，上半年賠付率指標(biāo)應(yīng)當(dāng)不晚于每年7月底披露，年度賠付率指標(biāo)應(yīng)當(dāng)不晚于次年2月底披露。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者統(tǒng)計(jì)顯示，在已披露相關(guān)數(shù)據(jù)的131家險(xiǎn)企中，超六成險(xiǎn)企短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的綜合賠付率不超過50%，與2024年同期數(shù)據(jù)相比，各家險(xiǎn)企賠付率漲跌互現(xiàn)。行業(yè)短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的綜合賠付率中位數(shù)為41.73%，較2024年的數(shù)據(jù)微漲。不過，由于短期健康險(xiǎn)主要是一年期產(chǎn)品，所以往年賠付率對(duì)于當(dāng)年的參考價(jià)值有限。

但從數(shù)據(jù)來看，短期健康險(xiǎn)整體的賠付率還是較低的。“短期健康險(xiǎn)賠付率在70%左右相對(duì)合理，過低則意味著產(chǎn)品價(jià)格較高，消費(fèi)者利益難以保證；過高則保險(xiǎn)公司可能出現(xiàn)虧損，業(yè)務(wù)難以持續(xù)?！敝炜∩鷮?duì)記者表示，賠付率偏低并不完全反映風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率低，而是費(fèi)用結(jié)構(gòu)占比較高，表示消費(fèi)者支付的保費(fèi)中，相當(dāng)部分用于渠道和運(yùn)營成本，而非直接風(fēng)險(xiǎn)保障，進(jìn)而影響了保障獲得感。

據(jù)悉，當(dāng)前百萬醫(yī)療保險(xiǎn)等產(chǎn)品多通過線上渠道銷售，在數(shù)字化、流量驅(qū)動(dòng)的銷售模式下，保險(xiǎn)產(chǎn)品的線上流量費(fèi)用、渠道成本和運(yùn)營支出占比較高，渠道轉(zhuǎn)變提升了保險(xiǎn)產(chǎn)品的觸達(dá)能力，使更多消費(fèi)者便捷獲得保障，但也面臨較高獲客成本的挑戰(zhàn)，從而壓縮了保險(xiǎn)產(chǎn)品本身的賠付空間。

綜合賠付率極端值數(shù)據(jù)較2024年有所減少

聚焦單個(gè)機(jī)構(gòu)，短期健康險(xiǎn)的賠付率差距還是較大，綜合賠付率最高的能達(dá)到766.31%，而賠付率低的甚至僅為1%左右，還有一些機(jī)構(gòu)的短期健康險(xiǎn)綜合賠付率甚至為負(fù)值。例如，國華人壽2025年短期健康險(xiǎn)綜合賠付率為766.31%，遠(yuǎn)高于其他機(jī)構(gòu)；燕趙財(cái)險(xiǎn)2025年短期健康險(xiǎn)綜合賠付率為-352.06%。

具體來看，2025年短期健康險(xiǎn)綜合賠付率超過100%的共有5家機(jī)構(gòu)，分別是比亞迪財(cái)險(xiǎn)、華海財(cái)險(xiǎn)、安盟財(cái)險(xiǎn)、國寶人壽、國華人壽，綜合賠付率分別為103.99%、104.75%、124.66%、145.91%、766.31%；2025年短期健康險(xiǎn)綜合賠付率為負(fù)值的機(jī)構(gòu)有10家，分別是燕趙財(cái)險(xiǎn)、鑫安汽車保險(xiǎn)、和諧健康、華農(nóng)財(cái)險(xiǎn)、弘康人壽、眾誠保險(xiǎn)、鼎誠人壽、北京人壽、珠峰財(cái)險(xiǎn)、鐵路自保。

從數(shù)據(jù)來看，2025年短期健康險(xiǎn)的綜合賠付率極端值較2024年有所減少，最高值和最低值間的差距也在縮小。2024年，由于一些業(yè)務(wù)原因，部分機(jī)構(gòu)的綜合賠付率高達(dá)860.02%，一些極端負(fù)值的數(shù)據(jù)也達(dá)-10133.97%、-1842.39%等。

但這些數(shù)據(jù)只代表保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一段時(shí)間的賠付情況和業(yè)務(wù)開展情況，不能作為機(jī)構(gòu)短期健康險(xiǎn)賠付率的唯一參考指標(biāo)。業(yè)內(nèi)研究顯示，新上市產(chǎn)品或新保占比高的險(xiǎn)企，短期內(nèi)賠付率會(huì)相對(duì)偏低，未來隨著存量保單進(jìn)入續(xù)保周期、帶病體人數(shù)累積，賠付率將逐步上升。

需要指出的是，在這些綜合賠付率公告中，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者也發(fā)現(xiàn)了機(jī)構(gòu)的一些新動(dòng)態(tài)。例如，東京海上日動(dòng)火災(zāi)保險(xiǎn)（中國）有限公司已于2025年10月20日起停售個(gè)人短期健康保險(xiǎn)，而其開展短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)也僅3年多的時(shí)間；國華人壽2025年未開展個(gè)人短期健康險(xiǎn)新業(yè)務(wù)，這也意味著國華人壽2025年的短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)主要來源于續(xù)保。

“當(dāng)前短期健康險(xiǎn)市場確實(shí)處于競爭激烈的紅海階段，部分機(jī)構(gòu)退出是監(jiān)管趨嚴(yán)與市場優(yōu)勝劣汰的必然結(jié)果，這反映了行業(yè)正從粗放式擴(kuò)張向高質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)型。”北京排排網(wǎng)保險(xiǎn)代理有限公司深圳分公司產(chǎn)品經(jīng)理蘇曉天對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示。

未來市場將呈現(xiàn)強(qiáng)者恒強(qiáng)與差異化細(xì)分并存

產(chǎn)品設(shè)計(jì)和創(chuàng)新的方向也能反映出當(dāng)前健康險(xiǎn)產(chǎn)品的發(fā)展現(xiàn)狀。多年前，健康險(xiǎn)產(chǎn)品多面向于市場上的健康人群，而近幾年面向非標(biāo)體人群的健康險(xiǎn)產(chǎn)品越來越多，健康險(xiǎn)的保障邊界持續(xù)拓寬，一些健康險(xiǎn)產(chǎn)品甚至開始探索零免賠等創(chuàng)新方向。

“單純依靠保費(fèi)和賠付率的競爭正逐步向‘醫(yī)—藥—險(xiǎn)’閉環(huán)生態(tài)能力競爭轉(zhuǎn)變。高效客戶運(yùn)營、長期健康管理和數(shù)字化服務(wù)能力將決定市場份額和盈利能力?！敝炜∩硎?，AI（人工智能）與健康服務(wù)入口布局會(huì)成為保險(xiǎn)公司能否持續(xù)吸引和留住客戶的關(guān)鍵。

分財(cái)壽險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來看，財(cái)險(xiǎn)公司依舊會(huì)引領(lǐng)短期健康險(xiǎn)規(guī)模高增長，壽險(xiǎn)及專業(yè)健康險(xiǎn)會(huì)在發(fā)展短期健康險(xiǎn)的同時(shí)布局長期醫(yī)療險(xiǎn)、差異化產(chǎn)品；從創(chuàng)新方向來看，財(cái)險(xiǎn)、人身險(xiǎn)、專業(yè)健康險(xiǎn)公司及互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)均會(huì)積極參與競爭，產(chǎn)品創(chuàng)新會(huì)主要體現(xiàn)在責(zé)任維度（高保額、0免賠）、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)維度（特需醫(yī)療、院外藥、全流程服務(wù)）以及人群維度（非標(biāo)準(zhǔn)體、亞健康群體）等方面。

蘇曉天表示，未來市場格局將呈現(xiàn)強(qiáng)者恒強(qiáng)與差異化細(xì)分并存的特征，頭部機(jī)構(gòu)將依托規(guī)模效應(yīng)與生態(tài)服務(wù)占據(jù)主要份額，而中小機(jī)構(gòu)則需聚焦特定人群或細(xì)分病種深耕，行業(yè)整體將告別單純的價(jià)格戰(zhàn)，轉(zhuǎn)向以服務(wù)品質(zhì)、風(fēng)控能力與客戶體驗(yàn)為核心的價(jià)值競爭新階段。

至于綜合賠付率方面，蘇曉天認(rèn)為，提升短期健康險(xiǎn)賠付率及消費(fèi)者獲得感的關(guān)鍵在于“降本增效”與“服務(wù)升級(jí)”。保險(xiǎn)公司應(yīng)通過精細(xì)化運(yùn)營降低對(duì)高手續(xù)費(fèi)渠道的依賴，利用科技手段加強(qiáng)風(fēng)控效率，將節(jié)省下來的運(yùn)營成本通過優(yōu)化產(chǎn)品責(zé)任的方式回饋給消費(fèi)者，如適度降低免賠額、拓寬保障范圍，同時(shí)推動(dòng)產(chǎn)品從單一的費(fèi)用報(bào)銷向全流程健康管理服務(wù)轉(zhuǎn)型，讓消費(fèi)者在非理賠狀態(tài)下也能感知服務(wù)價(jià)值，從而實(shí)質(zhì)性地提升獲得感。

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